Dépassements d’honoraires : un (bon ?) accord

La mise en scène aura été parfaite : une négociation au long cours sous la menace d’une intervention gouvernementale auprès du Parlement, une ultime séance de nuit, prolongée en matinale et en méridienne, puis une « convocation » ministérielle à conclure in extremis … Dénouement : un accord est signé. « Historique » ? La ministre de la santé le qualifie de « tournant majeur », la Mutualité Française et le syndicat de médecins généralistes MG France de « porteur d’espoir pour les patients » le syndicat de médecins CSMF d’ « équilibré », le syndicat de la médecine libérale SML juge qu’il « préserve l’essentiel : le secteur 2 ».

Dépassements plafonnés ? réduits ?

Quel était l’objectif ? François Hollande affirmait devant le congrès de la Mutualité « le premier c’est la protection des patients par le plafonnement des dépassements ». Cet objectif a été abandonné pour rallier à la signature les médecins libéraux. L’accord rappelle que les médecins (du secteur 2) « fixent et modulent leurs honoraires » et que « ces médecins s’engagent à modérer leur pratique tarifaire ». Un taux de dépassement de 150% du tarif de remboursement par l’assurance maladie « pourra servir de repère » parmi « un ensemble de critères » (dont la fréquence des dépassements, leur niveau et volume, l’activité globale du praticien, le lieu d’implantation du cabinet et la spécialité).

La ministre de la santé s’en félicite : « l’accès aux soins redevient un droit ». Jusqu’ici les tarifs opposables sont obligatoires (les dépassements sont interdits) pour les bénéficiaires de la CMU, s’y ajoutent désormais les personnes relevant du dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). Encore faudra-t-il s’assurer que les cabinets de spécialistes leur soient grand ouverts.

Les médecins de secteur 2 ne sont donc engagés que par une libre modération dont ne se portent caution que les deux syndicats signataires. Quant aux « pratiques tarifaires excessives » (sans que cet excessif ne soit chiffré) la sentence est ferme : elles « contreviennent au pacte conventionnel ». Elles sont sanctionnables, … mais l’appréciation du caractère excessif est soumise à de nombreux critères circonstanciés et à une procédure labyrinthique.

Un nouveau contrat d’accès aux soins

« Un contrat d’accès aux soins est proposé à l’ensemble des médecins de secteur 2 ». Chacun est libre d’y adhérer ou pas, de s’en retirer après 3 ans ou de s’y maintenir. Il faut donc que cette adhésion soit attractive. Ces médecins pourront continuer à pratiquer des dépassements d’honoraires (dans la « limite » du doublement du tarif sécu) mais ils s’engagent « à ne pas augmenter leur pratique tarifaire ». Les dépassements devront « diminuer progressivement au fur et à mesure de la revalorisation des tarifs de remboursement ». Dans l’absolu, et pour le maximum de dépassement autorisé, leurs dépassements auront pris fin quand l’assurance maladie aura doublé ses tarifs de remboursement.

Autre engagement : un pourcentage d’activité aux tarifs opposables au moins égal ou supérieur, à celui constaté en 2012. Signalons que les engagements ainsi définis correspondent à la moyenne des pratiques actuelles pour le secteur 2, tant pour le taux de dépassements que pour le pourcentage d’actes à tarif opposable. L’adhésion à ce nouveau contrat ne modifiera pas abruptement la situation actuelle, par contre les praticiens adhérents bénéficieront d’une prise en charge par l’assurance maladie (par nos cotisations) de leurs cotisations sociales pour toute l’activité à tarif opposable. Aujourd’hui cette prise en charge représente déjà 2 milliards !

A noter que des médecins de secteur 1 pourront désormais pratiquer des dépassements dans le cadre de ce nouveau contrat, il s’agit pour l’essentiel de praticiens hospitaliers, chirurgiens principalement.

Une revalorisation des tarifs opposables ;

L’assurance maladie s’engage à des revalorisations des tarifs de remboursement applicables aux  médecins de secteur 1 et aux actes à tarif opposable des médecins adhérant au nouveau contrat d’accès aux soins ». Le but poursuivi est « un rééquilibrage au profit des médecins exerçant en secteur à honoraires opposables ». De prochaines négociations prolongeront ces déclarations. L’accord porte toutefois mention d’ « évolutions compatibles avec la croissance économique de moyen terme de notre pays ». La perspective est d’ « améliorer la prise en charge (tout particulièrement par la médecine générale) dans le cadre du parcours de soins, des patients nécessitant un suivi attentif du fait de leurs pathologies ou de leur âge ». Au-delà de revalorisations d’actes actuels, sont crées des consultations de suivi de sortie d’hospitalisation et, avec « l’engagement financier de l’UNOCAM » (à hauteur de 150 millions), un forfait annuel de 5 euros par patient hors ALD. L’accord insiste sur le fait que « Les organismes complémentaires souhaitent participer à ce développement des  nouveaux modes de rémunération en complétant le financement mis en place par l’assurance maladie obligatoire ». Ce sont là des dispositions de santé publique ; il est à noter cependant que les complémentaires s’engagent pour la première fois à financer, non des prestations complémentaires bénéficiant à leurs adhérents, mais des tarifs de l’assurance maladie obligatoire au bénéfice de tous les assurés sociaux.

Plus que la régulation des dépassements d’honoraires (qui n’est pas acquise) c’est un pari sur une convergence des tarifs et des financements entre prise en charge par les complémentaires et par l’assurance maladie obligatoire.